Žádost

Vyberte zařízení

Základní údaje zájemce

Jméno*

Příjmení*

Datum narození*

Zdravotní pojišťovna

Trvalé bydliště zájemce

Ulice*

Číslo popisné*

Obec*

PSČ

Místo současného pobytu (pokud se liší od trvalého bydliště)

Důvod pro využití služby

Očekávání od služby

Kontaktní osoba

Jméno*

Příjmení*

Mobilní číslo*

Váš e-mail*

Poznámka

Potvrzuji seznámení s informacemi ohledně zpracování osobních údajů zájemce o přijetí

Souhlas se zařazením do evidence zájemců v případě, že splňuji podmínky pro využívání sociální služby, ale v současné době nemůže být z kapacitních důvodů uzavřena smlouva nebo v případě zájmu o umístění v budoucnu.

Odkud jste se o nás dozvěděli?

Žádost o přijetí